张永学医生的科普号

目前PET/CT是诊断恶性肿瘤最常用和有效的方法，但是对于分化型甲状腺癌不需要常规做18F-FDG PET/CT显像。只有在下列情况时才考虑做PET/CT检查：1.诊断活度131I显像阴性，血清Tg>10μg/L的DTC患者，PET/CT显像有助于发现失分化病灶；2.诊断活度131I显像阴性，Tg<10μg/L，但超声等检查怀疑有复发或转移的DTC患者；3.诊断活度131I显像阴性，TgAb升高的患者。

分化型甲状腺癌患者根治术和131碘清甲治疗后，正确的使用甲状腺激素（如优甲乐或左旋甲状腺素钠）进行终身抑制治疗，对于减少复发具有重要作用。其机理是利用外源性甲状腺激素反馈抑制垂体分泌TSH，进而起到抑制DTC细胞生长、降低DTC的复发和转移的作用。但是不是每一位甲状腺癌患者抑制的程度都是相同的，需要根据患者的病情（即危险度）控制药物的剂量。1.低危患者：将TSH维持在0.1-0.5 mU/L 5-10年，如无复发征象可以调整TSH在正常值范围内。2.中-高危患者应终身TSH<0.1 mU/L。长期大量服用甲状腺激素也可能带来一定的副作用，特别是经绝期女性DTC患者发生骨质疏松的机率会增加。因此绝经后的女性患者应监测骨代谢和骨密度，补充钙和维生素D。有冠心病心绞痛的患者和快速型心律失常为甲状腺激素使用的禁忌证。动脉硬化、心功能不全、糖尿病、高血压患者慎用，需密切监测其相关疾病的发展情况。老年或伴心血管疾病的DTC患者，L-T4应从较小剂量逐渐调整到需要的剂量。

分化型甲状腺癌行大剂量的131碘清甲或清灶治疗后，会对唾液腺、性腺等器官产生一定的辐射作用。因此，如何尽可能的预防和减轻这些副作用，是每位患者都应知晓的。主要措施包括：1.服用131I后宜多饮水，常排空小便，每天至少排大便一次，减少膀胱和肠道的放射性聚集对性腺等器官的辐射。 2.可用酸性饮料或食物促进唾液分泌，减轻辐射对唾液腺的损伤。 3.口服皮质激素，如泼尼松等。

中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南有关131碘清甲治疗的适应证（中华医学会内分泌分会、外科分会、核医学分会及中国抗癌协会联合制订）分化型甲状腺癌（DTC）术后131I 清甲的意义包括:1.利于通过血清Tg和131I 全身显像（WBS)监测疾病进展。2.是131I清灶治疗的基础。3.清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像(SPECT) / CT 融合显像等有助于对DTC 进行再分期。4.可能治疗潜在的DTC 病灶。目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议,主要问题集中于低危患者是否从中获益。结合ATA 的推荐、国内的实际情况和临床经验,建议对DTC 术后患者进行实时评估，根据TNM 分期，选择性实施131I清甲治疗。总体来说,除所有癌灶均<1 cm 且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC 外,均可考虑131I清甲治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期(6 个月)内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。

消除碘-131治疗甲亢的诸多误区 2014-08-01 中国社区医师杂志 在美欧国家多将碘-131治疗作为甲亢首选方案。在我国，由于历史、经济、文化等发展与西方的差距与差异，我国目前碘-131治疗仅占所有患者的约2%。这种局面就如同欧美核电供应占国家用电的20%-78%，而我国核电仅占国家用电的2.3%。 中西方甲亢碘-131治疗比例上的这种差异不但是科学技术发展水平上的差异，而观念与文化背景的差异也是重要因素。在甲亢治疗上不得不说，美欧是发达国家，我国仍处在发展中国家。 在欧美国家，不光是老年人甲亢首选碘-131治疗，成人甲亢选择碘-131治疗已成为国民意识。而我国由于碘-131治疗甲亢业务多居于大医院或医学中心，该技术不普及，在公众中多数人不知碘-131是何物，甚至将它视为怪物，以至于产生了认识上的诸多误区。 误区一：少儿不能用碘-131治疗甲亢 对少儿来说甲亢首选内科药物治疗，但并不是意味着碘-131就不能治疗少儿甲亢。正确的理解是少儿甲亢碘-131治疗不作首选，但不属禁忌。 少儿人格发育不成熟、不稳定，多不能坚持长期服药，加上学业负担重会加重甲亢，往往使得内科药物治疗难度比成年人更大。经治多年若仍未控制，或患者顺应性差，或者病情重，出现了甲亢并发症或药物副反应，这时应果断而积极地采用碘-131治疗控制病情。 2004年卫生部组织权威专家编写的新的诊疗规范（指导与规范医疗行为）中有关甲亢碘-131治疗适应症中未设置年龄限制，这点区别于旧的教科书。结合国内外的医学研究，专家建议：少儿（最好大于10岁）甲亢若决定采取碘131治疗，最好采取大剂量一次治愈，即转化成甲减后替代治疗。 误区二：没有结婚不能用碘-131治疗甲亢 在日常接诊的患者中，很多久治不愈而迫切要求怀孕的甲亢患者给医生讲了这一观念，问其来源，多由其他患者或非专科医生的好心所言。他们认为未婚进行碘-131治疗甲亢，将来不能生育。 这真是天大的笑话，这种观念没有科学依据，同时也害人不浅。因为在欧美，已婚甲亢女患者要想早怀孕首选碘-131治疗已成为人们的共识。我们大量的临床治疗实践也证实，即使甲亢碘-131治疗后产生甲减，但经正规替代治疗后均不影响生育。 误区三：碘-131治疗甲亢是无可奈何、迫不得已的选择 由于历史的原因，碘-131曾被认为可以导致恶性肿瘤等，但经过国内外几十年医疗实践证实：上述观点是没有科学依据的，治疗剂量的碘-131是不会导致患者恶性肿瘤发病率增高。正因为如此，美国等发达国家早已将碘-131治疗甲亢作为成年甲亢的首选疗法。 我国2004年卫生部组织的权威专家起草的诊疗规范中有关碘-131治疗甲亢这一部分提到的禁忌证仅为妊娠妇女和哺乳妇女甲亢患者，伴有急性心梗、严重肾衰的甲亢患者。 误区四：碘-131治疗甲亢只能治疗一次 接诊中许多患者对碘-131治疗存有极大顾虑，认为甲亢经碘-131治疗后再不能搞别的治疗，认为碘-131治疗是甲亢治疗的终极。这种观点把碘-131治疗给神秘化了，其实碘-131治疗甲亢是甲亢治疗的方案之一，若治疗后甲亢没有痊愈还可以择期进行第二次碘-131治疗，其治疗过程与第一次治疗没有质的区别。 当然，碘-131治疗甲亢没有痊愈，也可选择别的方案进一步治疗，如服他巴唑等，必要时也可以选择手术，碘-131治疗后并不妨碍其他治疗方法的应用。其实西药、碘-131、手术治疗甲亢并不矛盾，必要时还要相互依托，这样才能显示出最大效果或对患者更为安全。如重度甲亢碘-131治疗，一般先用他巴唑等控制，待病情好转后进行碘-131治疗则更为安全，重度甲亢进行手术前用他巴唑、或碘-131先进行控制，择期手术则更安全。 误区五：只有碘-131治疗后才发生甲减 不少患者认为，经碘-131治疗甲亢后百分之百患者出现甲减，并且认为内科他巴唑等治疗不会出现甲减。这种观点无论在理论上，还是实践上都是错误的。我们知道Graves甲亢是甲状腺自身免疫性疾病，也就是说其自然病程的终末就是甲减，这主要是自身抗体等破坏甲状腺滤泡细胞的后果。 国内外也有大量资料显示甲亢无论采取内科药物、碘-131或者手术治疗，均会发生永久性甲减，并且随着时间延长，甲减发生率也升高，只不过碘-131、手术治疗后甲减的发率比内科药物治疗高些而已，但并不是说内科药物治疗后不发生永久甲减。 误区六：碘-131治疗甲亢是一种危险的可怕的治疗方法 可怕之处在于甲减服一辈子药、变笨、变傻、呆子、不能怀孕，甚至导致白血病或恶性肿瘤、死亡等。 试想一下，如果真的如上所述，那么欧美国家的甲亢患者岂不都是智障，竞选择了一个下下等方案来治疗甲亢，同时也说明欧美的甲亢医生对患者太不负责任，竟允许他们用可怕的危险的方案治疗。这种观点无异于这种情况，即对青霉素阳性反应的患者还要实施静脉注射青霉素。从逻辑上来说这种认识是不成立的，在实际中也是不攻自破的。 欧美国家居民受教育程度普遍高于我国，其观念、文化背景与我国有很大差异，他们崇尚科学、效率，他们惜时如金，更珍惜自身健康，安全、简便、有效的治疗方法才是他们选择碘-131治疗的根本原因。这其中包括了美国前总统老布什，还有一些社会名流。（西安交通大学医学院第二附属医院核医学科 王社教）

甲状腺功能减退症又简称“甲低”或者“甲减”，是临床常见的甲状腺疾病，中年女性多见。甲低是指甲状腺激素合成分泌或生理效应不足所引起的全身性疾病。该病起病隐匿，病情进展较缓慢，早期症状不明显，有时数年后才出现典型的甲低症状。1.甲低的病因：成年人的甲低常见原因有：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病或自身免疫性甲状腺炎）、既往有甲状腺手术、甲亢行放射性131碘治疗后等。新生儿的甲低多为先天性，常影响生长发育导致“呆小症”。2.甲低的主要表现：早期症状常表现为怕冷、乏力、嗜睡、纳差、便秘、月经紊乱等。随着病情的进展，常出现畏寒、少汗、说话及反应缓慢、行动迟缓，皮肤干燥增厚、粗糙并多脱屑、脱发、面色呈蜡黄、眼睑和颊部虚肿，表情淡漠、呆板、体重增加、指甲脆、血压偏低、心动过缓。严重者可出现心包积液、腹胀、便秘、全身肌肉酸痛、关节强直疼痛等。大多有性欲减退，男性阳痿，女性月经过少，严重者也可出现闭经。如果长期得不到纠正，患者常有脂质代谢紊乱，如表现为高胆固醇血症、高甘油三脂血症，甚至发生绞痛、心力衰竭以及粘液水肿性昏迷。3.甲低的诊断：一是根据临床的表现，二是根据血液指标。确诊必须根据血清甲状腺激素和促甲状腺激素水平。早期甲低往往表现为FT3正常、FT4减低，TSH轻度升高，随着病情加重，且得不到及时治疗时，则表现为FT3、FT4均减低，TSH显著升高。4.甲低的治疗：甲低的治疗比较简单，也很有效。治疗的目标就是通过口服甲状腺素替代治疗将甲状腺功能调整到正常范围，满足机体代谢的需要。甲低治疗的药物也较便宜，国产药一天只需要几分钱的药费，进口的药一天通常也只需要几角钱，是目前治疗费用最低的疾病之一。目前主要的药物有两种： (1)甲状腺片：系用动物（如猪、牛等）的甲状腺制备而来，因此是一种粗制的甲状腺片。每片40毫克，成人每天服1-3片，需根据甲低的程度在医生指导下使用。该药的优点是价格低廉，缺点是粗制甲状腺组织所含甲状腺素的剂量不稳定影响效果，且一片40毫克不易再分割。 （2）左旋甲状腺素钠（L-T4）：目前多为进口的“优甲乐”，每片为50微克、100微克两种规格。也有国产的左旋甲状腺素钠片。该类药剂量比较稳定，效果好。由于一片还可分割成4份，很方便调整剂量。使用剂量需根据甲低的程度由医生指导使用，一般每天25～100微克不等。 无论服用那种甲状腺素替代治疗，初次服药一个月后应常规复查血清FT3、FT4和TSH，根据甲状腺功能恢复情况再调整剂量，以后则根据情况进行复查血。由于有些甲低可能会自行恢复，也有些会进一步加重，因此治疗期间应该定期复查，如果有不适也应及时复查。

低危患者：1.指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；2.肉眼可见的肿瘤被切除；3.肿瘤没有侵入到局部组织和周围血管；4.肿瘤病理类型不属于高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；5.首次131I治疗后全身显像时甲状腺床外无131I摄取。 低危患者监测肿瘤复发不需采用更为激进的方法。中危患者： 初次手术时，显微镜下发现肿瘤侵入甲状腺周围软组织或肿瘤病理类型属激进型或肿瘤侵入血管。中危患者长期随诊和处治应采用更为积极的策略，严密监测，及早发现肿瘤复发，以便采取有效的治疗。高危患者： 初次手术时，肉眼见到肿瘤侵入周围组织，肿瘤未能全部切除、或肿瘤有远处转移或放射碘去除残余甲状腺后行放射碘显像时在甲状腺床外部位发现有131I的摄取存在。高危患者长期随诊和处治的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；或采用防止肿瘤生长的疗法，以缩小肿瘤体积。

★III和IV期分化型甲状腺癌患者； ★所有年龄＜45岁的II期患者； ★大多数年龄＞45岁的II期患者； ★选择性I期患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润； ★激进型病理类型患者。 比较通俗的讲，下列情况下需要进行清甲治疗：已发生远处转移、或甲状腺外侵犯、或原发病灶>4cm的DTC患者；无甲状腺外侵犯, 原发灶1-4cm的中度和高度危险性的患者；单发病灶直径<1 cm，或多发病灶的直径均<1 cm，无危险因素的患者可暂不考虑131I清甲治疗。

★去除残余甲状腺组织，减少癌肿局部复发； ★有利于进行全身碘显像观察； ★有利于用Tg水平长期监测甲状腺癌复发。

1．肿瘤的临床分期与再分期，评价肿瘤侵犯范围、转移灶、恶性程度等，为治疗决策提供依据。2．肿瘤放疗后或手术后复发监测。3．协助良、恶性病变的鉴别。4．肿瘤放、化疗疗效监测与评价，以便及时调整治疗方案。5．准确描述肿瘤病灶及其转移灶，辅助确定放疗靶区。6．对于不明原因的淋巴结肿大、血清肿瘤标志物增高，或者不明原因发热等，寻找肿瘤原发病灶。 7．判断肿瘤患者的预后。